Table of Content
Quality-adjusted life year กับจริยธรรมทางการแพทย์
Table of Content
ถ้าเรากำลังป่วยอย่างหนัก คำถามที่สำคัญคือเราควรมีชีวิตต่ออยู่อย่างทรมาน หรือเราควรจบชีวิตของเราลงแค่นี้ แล้วไม่ต้องทรมานอะไรอีก
นักเศรษฐศาสตร์ Herbert E. Klarman และพวก จึงกำเนิดไอเดียว่า ถ้าเราพล็อตกราฟระหว่างความสมบูรณ์ของชีวิต (100% ถ้าสุขภาพแข็งแรงดี และ 0% ถ้าป่วยเจียนตาย) และเวลาจนถึงเสียชีวิต หลังจากนั้นก็ integrate หาพื้นที่ เราก็จะได้คุณค่าของชีวิตโดยประมาณที่เราสามารถมีได้จนตาย หากเราสามารถประมาณแบบนี้ได้ เราก็จะสามารถตัดสินใจได้ว่าเราควรจะตายหรือเราควรจะอยู่
นี่เองที่เป็นหลักการของ Quality-adjusted life year ซึ่งเป็นหนึ่งใน cost-utility analysis
ข้อเสียของการคิดเชิงเศรษฐศาสตร์แบบนี้คือ
- แสดงว่าเราควรจะปล่อยคนที่ใกล้ตาย เพราะไม่คุ้มกับการรักษาหรือเปล่า
- แสดงว่าเราไม่ควรวิจัยการรักษาโรคที่มีโอกาสตายสูง หรือเป็นโรคหายาก เพราะความพยายามในการวิจัยอาจไม่คุ้มกับการรักษา หรือเปล่า
- เราจะสามารถวัดความ “สุขภาพดี” ได้แม่นยำพอหรือเปล่า ถ้าถามผู้ป่วยโดยตรง ผู้ป่วยอาจตอบน้อยกว่าที่เป็นจริง (เพราะไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อ) หรืออาจตอบมากกว่าความเป็นจริง (เพราะยังอยากมีชีวิตอยู่ต่อ บางทีอาจยังอยากร่วมงานแต่งงานของลูกตัวเองอยู่ ฯลฯ)
- เรื่องของ “สุขภาพดี” อาจไม่ได้มีปัจจัยที่ร่างกายอย่างเดียวเสมอไป อาจมีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับความ “สุขภาพดีนั้น” ไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทองที่มี (ถ้ายังมีเงินอยู่ก็อาจยอมรักษาต่อ แต่ถ้าใกล้ถังแตกก็คงยอมตาย) เรื่องครอบครัว (ถ้าครอบครัวยังอยู่พร้อมหน้าก็จะยังอยากอยู่ต่อ) ฯลฯ
- การรักษาโรคทุกแบบมีความเสี่ยง
ความพยายามในการทำให้โมเดล Quality-adjusted life year มีความแม่นยำและใช้ได้จริงนั้นมีอยู่หลายครั้ง ในปี 2010 คณะกรรมาธิการยุโรปได้ออกงบให้มีการสำรวจและวิจัยเรื่องนี้ ทางทีมผู้วิจัยได้สัมภาษณ์ผู้เข้าร่วมงานวิจัยถึง 3395 คน แต่สุดท้ายก็ถูกตีกลับจาก OECD ว่ากลุ่มตัวอย่างยังกระจุกตัวที่สหราชอาณาจักร จึงยังเชื่อถือโมเดลนี้ไม่ได้
ในทางปฏิบัติ ผู้เขียนเชื่อว่าคงไม่มีแพทย์คนไหนมานั่งคิดเรื่อง Quality-adjusted life year ในการรักษาผู้ป่วย เพราะคงไม่มีใครอยากให้ผู้ป่วยตายในเงื้อมือของตัวเอง เพียงเพราะการรักษานั้นไม่คุ้มค่า
ในช่วงการระบาดของโรคโควิด-19 ของอเมริกาที่ผ่านมานั้น ได้มีการสำรวจและได้ข้อสรุปที่ชัดเจนว่าแพทย์เกือบทั้งหมดแทบจะไม่ได้นำ Quality-adjusted life year ในการพิจารณารับรักษาผู้ป่วยโควิดเลย แม้ว่าสถานการณ์ในประเทศจะรุนแรงมากก็ตาม
การแก้ปัญหาเรื่องนี้ที่ดีอย่างหนึ่ง คือการสื่อสารระหว่างครอบครัวให้ดีก่อนที่โรคภัยร้ายแรงจะมาถึง อาจมีการขอญาติ ๆ ไว้ก่อนว่าอย่าใส่เครื่องช่วยชีวิต หรือการเจาะคอเพื่อยื้อชีวิตเป็นต้น
หากแพทย์เห็นว่าผู้ป่วยมีความยากที่จะยื้อชีวิตต่อไปได้แล้ว ทางที่เป็นทางเลือกที่ดีทางหนึ่งคือการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care)
ทั้งนี้ก็ยังมีปัญหาอยู่ดี หากญาติของคนนั้นเป็นคนที่ไว้ใจไม่ได้ (เช่น อาจไม่ทำตามสัญญาเพราะเห็นแก่ตัวเอง หรือเห็นแก่มรดกที่ตนอาจจะได้รับ ฯลฯ)
ตอนนี้ (ปี 2020) ผู้เขียนเห็นงานวิจัยหนึ่งชี้นที่พยายามใช้ machine learning ในการประมาณ Quality-adjusted life year: DOI:10.1016/j.jcrc.2019.10.015
จริยธรรมของการรักษาผู้ป่วยนั้น นับว่าเป็นเรื่องหนึ่งที่ไม่อาจนำคณิตศาสตร์หรือเศรษฐศาสตร์มาจับแล้วประยุกต์ใช้อย่างตรงไปตรงมาได้ เพราะผู้ป่วยเป็นมนุษย์ที่มีจิตใจ จริยธรรมของเรื่องนี้จึงกลายเป็นเรื่องทางปรัชญา ที่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่าย รวมถึงตัวของผู้ป่วยเองที่ต้องหันมาคุยกันอย่างจริงจังในเรื่องการตัดสินใจนี้